Фотогалерея
Эрозия шейки матки: лечение, симптомы
Эрозия шейки матки: лечение, симптомы
Симптомы рака шейки матки, его лечение
Симптомы рака шейки матки, его лечение
Биопсия во время кольпоскопии
Биопсия во время кольпоскопии
Рак шейки матки - симптомы и лечение
Рак шейки матки - симптомы и лечение
Так выглядит шейка матки при раке
Так выглядит шейка матки при раке

Лечение рака шейки матки во время беременности

С момента установления диагноза рака шейки матки выбор метода лечения определяется стадией заболевания, сроком беременности и решением матери в отношении сохранения беременности. До настоящего времени не существует единого мнения относительно лечения рака шейки матки во время беременности. Это во многом связано с неоднозначностью в ответах на следующие вопросы:
1. Каков возможный эффект беременности на биологическое поведение рака шейки матки?
2. Возможна ли отсрочка в лечении рака шейки матки до момента жизнеспособности плода?
3. Каков возможный эффект вида родовспоможения на опухолевый процесс?
4. Каков возможный эффект рака шейки матки на развитие беременности и плода?
Результаты экспериментальных работ 40-70-х годов по изучению влияния беременности на опухолевый рост крайне противоречивы. Клинические исследования до 80-х годов свидетельствовали об ухудшении прогноза заболевания в сочетании с беременностью. Объяснение этому факту находили в значительном изменении гормонального статуса во время беременности, что отражается на иммунном состоянии материнского организма. Другим объяснением может быть длительность симптомов заболевания и его поздняя диагностика, нередко на стадиях метастатического поражения. В работах 1990-2000 гг. при сопоставлении пятилетней выживаемости больных раком шейки матки ранних стадий в сочетании с беременностью не было выявлено различий с небеременными пациентками. Рак шейки матки, выявленный в III триместре беременности или после родов, чаще всего имеет большее распространение процесса вследствие поздней диагностики. Число больных с распространенным опухолевым процессом в сочетании с беременностью невелико, и выводы имеющихся исследований разноречивы, но в большинстве из них зарегистрированы низкие результаты лечения.
В 1965 г. было опубликовано первое сообщение о значительной отсрочке в лечении до родоразрешения (на 11-17 нед) у 5 больных инвазивным раком шейки матки со сроками беременности более 20 нед. Все 5 больных были здоровы на протяжении прослеживания более 3-5 лет. С тех пор несколько исследований были сфокусированы на возможности отсрочки в лечении рака шейки матки в случаях сочетания с беременностью. В этих работах сообщается о 82 пациентках, преимущественно I стадии заболевания, которые приняли решение отложить лечение на 1-32 нед до момента жизнеспособности плода. Хотя длительность отсрочки в лечении была различной, только у 3 пациенток было зарегистрировано прогрессирование опухолевого процесса. Несмотря на то, что не было отмечено различий в выживаемости больных от вида родоразрешения, из-за возможного кровотечения и диссеминации опухоли предпочтение отдавалось абдоминальным родам. У нескольких больных зарегистрированы после влагалищных родов рецидивы в области эпизиотомии.
Обзор литературных данных указывает на отсутствие сведений о метастазировании рака шейки матки в плод, только в одном наблюдении был выявлен метастаз плоскоклеточного рака шейки матки в плаценту.

Лечение микроинвазивного рака шейки матки (IA1 и IA2)

Как уже упоминалось ранее, диагноз микроинвазивного рака шейки матки может быть установлен только при тщательном гистологическом исследовании биопсийного материала, полученного при ионизации или широком иссечении, что крайне затруднительно при беременности. Однако, если во время беременности выявлен рак шейки матки IA1 и женщина хочет сохранить беременность, лечение может быть отложено до окончания беременности. Если больная хочет в дальнейшем сохранить детородную функцию, то после родов (влагалищных или абдоминальных) через 4-8 нед выполняется широкая конизация шейки матки. Если больная в дальнейшем не планирует сохранить фертильность, то одновременно с кесаревым сечением выполняется простая гистерэктомия.
Лечение беременных с диагнозом рака шейки матки IA2 проводится по плану лечения рака шейки матки IB стадии.

Лечение рака шейки матки IB и II стадий

Альтернативными методами лечения рака шейки матки IB и II стадий являются хирургический и лучевой методы лечения, а также их комбинации. У больных молодого возраста предпочтение отдается хирургическому лечению в сочетании с лучевой, а в последние годы и химиотерапией. При сочетании с беременностью операция является первым этапом лечения, даже при ПВ стадии. Лучевой компонент лечения на предоперационном этапе исключается ввиду возможного тератогенного эффекта даже на больших сроках беременности.
На ранних сроках беременности при раке шейки матки IB и II стадий рекомендуется выполнение радикальной гистерэктомии (удаление матки с плодом) с подвздошной лимфаденэктомией. При выявлении рака шейки матки IB и II стадий во II и III триместрах с пациенткой обсуждаются сроки начала лечения, ввиду появившихся в последние годы сообщений об отсутствии ухудшения прогноза рака шейки матки I стадии у беременных больных и возможности пролонгирования беременности до жизнеспособности плода. Однако необходимо помнить, что определение только клиническими методами обследования степени распространения опухолевого процесса у беременной не позволяет исключить наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (III стадия), что, по нашим результатам исследования, выявляется в 3 раза чаще, чем вне беременности. Выполнение же лапароскопической биопсии лимфатических узлов не является рутинным даже у небеременных пациенток, а во время беременности может спровоцировать акушерские осложнения.
Поэтому, по нашему мнению, если срок беременности не достиг 20 нед, лучше рекомендовать пациентке согласиться на радикальную гистерэктомию (удаление матки с плодом) с подвздошной лимфаденэктомией. Если срок беременности более 20 нед, возможно пролонгировать беременность до 28 нед, когда шансы на жизнеспособность у плода достигают 75% или до 32 нед (с шансами для плода - более 90%). В последние годы в акушерстве для определения жизнеспособности плода используются тесты на определение зрелости легочной ткани по пунктату амниотической жидкости. В ситуации сочетания беременности с раком шейки матки интрацервикальная пункция амниотической жидкости нецелесообразна из-за возможной диссеминации или инфицирования околоплодных вод. Откладывание лечения в этих жизненных ситуациях, желательно, не должно превышать 4-8 нед, так как каждый отсроченный месяц в лечении как у беременной, так и у небеременной женщины может ухудшать прогноз заболевания.
При решении пациентки сохранять беременность наблюдение за состоянием опухолевого процесса на шейке матки должно проводиться каждые 2 нед. Родоразрешение осуществляется абдоминальным доступом с последующим одномоментным выполнением радикальной гистерэктомии с подвздошной лимфаденэктомией.
Во время выполнения такого рода операций может возникнуть опасность кровотечения из ломких варикозно-расширенных вен пузырно-шеечного и прямокишечного сплетений. Кроме того, после кесарева сечения и ушивания матки возможно атоничное маточное кровотечение за время дальнейшего выполнения радикальной гистерэктомии, продолжающейся в среднем до 2 ч. В связи с этим, целесообразно после кесарева сечения осуществление субтотальной гистерэктомии с дальнейшим выполнением радикальной операции на культе шейки матки.
С целью профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен таза может возникнуть необходимость в перевязке гипогастральных артерий. Свои особенности имеет и анестезиологическое пособие на первом этапе операции - кесаревом сечении с учетом беременности. В послеоперационном периоде лактация не рекомендуется (тугое бинтование, назначение бромкриптина) ввиду значительной хирургической травмы и кровопотери, а также планируемого после операции облучения в большинстве случаев.

Лечение рака шейки матки III и IV стадий

Стандартом лечения больных с местнораспространенным раком шейки матки является сочетанная лучевая терапия, в последние годы в комбинации с химиотерапией. Учитывая неблагоприятный прогноз при распространенном раке шейки матки, лечение необходимо начинать незамедлительно. Если плод жизнеспособен, то выполняется кесарево сечение и через 2-3 нед назначается лучевая терапия. В I и II триместрах беременности наружное облучение начинают без предварительного прерывания беременности. Обычно при дозе 4000 сГр (в среднем через 30-40 дней) происходит спонтанное прерывание беременности, однако у 27% пациенток могут потребоваться дополнительные хирургические вмешательства. Из 15 больных раком шейки матки II, III стадий, подвергавшихся лучевой терапии во время беременности в НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова, живы 5 лет и более лишь 4 больных раком шейки матки II стадии, причем у всех срок беременности не превышал 14 нед (у 3 - 8 нед). Из 15 больных раком шейки матки III стадии, выявленном во время беременности или после родов и абортов, были живы в ближайшие годы после лечения только двое.
Таким образом, в лечении инвазивного рака шейки матки в сочетании с беременностью создается парадоксальная ситуация: в интересах матери диагностика и лечение рака шейки матки желательны на ранних сроках беременности, тогда повышаются ее шансы на жизнь; в интересах жизни плода - более позднее установление диагноза и лечения.
Во-вторых, некоторые клиники начали выполнять радикальные влагалищные и абдоминальные трахелэктомии с лапароскопической подвздошной лимфаденэктомией при раке шейки матки IA2 и IB1 стадий. Уже появились первые сообщения об успешных родоразрешениях доношенных беременностей после данных операций, зарегистрировано более 20 родившихся детей. Даже после перенесенной радикальной гистерэктомии в комбинации с лучевой и химиотерапией, но с оставлением яичников, у больных раком шейки матки есть шанс стать матерью. В данных ситуациях рассматривается вариант экстракорпорального оплодотворения - имплантация суррогатной матери оплодотворенной яйцеклеткой пациентки. Такого рода клиническое наблюдение с рождением двойни приводят P.Giacalone и соавт. у больной раком шейки матки, 29 лет, через 2 года после радикальной гистерэктомии с подвздошной лимфаденэктомией и правосторонней транспозицией яичника.
У всех пациенток раком шейки матки, подвергшихся радикальной гистерэктомии с овариэктомией, и у 20-70% пациенток с оставленными яичниками с/без последующей лучевой и химиотерапии, в дальнейшем развиваются явления преждевременной менопаузы, которые выражаются в ранних психоэмоциональных и вегетососудистых, средневременныхдерматоурологических и поздних остеопоротических, когнитивных, кардиологических нарушениях. Коррекция гипоэстрогенных явлений, связанных с преждевременной менопаузой у молодых пациенток раком шейки матки после радикального хирургического и комбинированного лечения, требует обязательного назначения эстрогенной заместительной терапии (дивигель, климара, прогинова, эстрофем) или комбинированных эстроген/гестагенных препаратов (индивина, климодиен, ливиал).
Противопоказанием к назначению заместительной гормонотерапии является выраженная печеночная патология, эпизоды венозных тромбозов, а также семейный наследственный анамнез рака молочной железы. В этих случаях назначается альтернативная гормональным препаратам терапия (седативные препараты, фитопрепараты, препараты кальция и др.).