Фотогалерея
Лучевая терапия рака легкого
Лучевая терапия рака легкого
Лучевая терапия при раке легкого
Лучевая терапия при раке легкого
прогноз при раке легкого
прогноз при раке легкого
Лучевая терапия рака
Лучевая терапия рака
Лучевая терапия в лечении рака
Лучевая терапия в лечении рака

Лучевая терапия при мелкоклеточном раке легкого

Цель ЛT состоит в том, чтобы предотвратить локальный рецидив, увеличить свободный от болезни интервал и в конечном счете улучшить выживаемость.
В мета-анализе Pignon, основанном на индивидуальных данных 2140 пациентов, 3-летняя выживаемость повысилась от 8,9 % после XT И до 14,3% после ЛT - XT, но при этом увеличилась токсичность.
По вопросу выбора определенного времени, когда начинать ЛТ, были получены противоречивые данные. В Канадском национальном институте рака (NCI) пациенты получали 3 цикла XT (схема CAV чередовалась с цисплатин 4- этопозид) в сочетании с ЛТ (40 Гр), подводимых одновременно с первым циклом (раннее облучение, 3-я неделя) или с последним циклом XT (позднее облучение, 15-я неделя). Период безрецидивного и общего выживания был значительно выше в группе с ранним облучением. Напротив, в другом исследовании облучение грудной клетки (50 Гр за 6 недель) было проведено с 1-м или 4-м циклом XT по схеме САР (циклофосфамид, доксорубицин, цисплатин). При раннем начале ЛТ дозы XT были уменьшены. При прослеживании 5 лет лучшие результаты были получены при проведении 4 циклов XT.
Другая проблема состоит в том, чтобы определить оптимальную схему использования 2 методов: последовательную, одновременную или чередование. Были проведены 2 рандомизированных исследования. В анализе EORTC сравнивались альтернирующая схема (чередовались недельные курсы ЛT с курсами XT по схеме циклофосфамид, доксорубицин и этопозид) и последовательный подход (облучение было поставлено в конце XT). Не было выявлено различий в ответе или выживании в 2 группах, но чередующаяся схема была более токсичной.
Локальные неудачи остаются главным спорным вопросом многих испытаний. Какова должна быть суммарная доза при МРЛ?
В обзоре Choi и Carey 2,5-летняя выживаемость увеличилась с 16% после 30 Гр до 63% после 50 Гр. Только одно испытание изучало вопрос суммарной дозы радиации. После оценки ответа на XT больные с эффектом были рандомизированы на 2 группы: получившие 25 Гр за 10 фракций или 37,5 Гр за 15 сеансов. Частота местных рецидивов при наблюдении 2 года уменьшилась с 80% после 25 Гр до 69% для более высокой дозы облучения. Исследования сравнили ежедневный план облучения 1,8 Гр до суммарной дозы 45 Гр с ускоренным гиперфракционированным облучением (2 фракции по 1,5 Гр каждый день в течение 3 нед до суммарной дозы 45 Гр). В обеих группах цисплатин и этопозид вводился одновременно. Острая токсичность была выше с 2 фракциями в день, особенно острые эзофагиты, однако имелось четкое преимущество в выживаемости. Выживаемость 2-, 3- и 5-летняя была 40,8, 26,7 и 20% соответственно для одной фракции в день и 46,6, 31 и 28 % для 2 фракций. Последние 10 лет у больных локализованным МРЛ используется химиолучевая терапия с включением этопозида, цисплатина, винкристина, таксанов и облучения грудной клетки дозами 40—45 Гр, подводимых за 15 дней лечения. При этом особое внимание уделяется выбору объемов грудной клетки при планировании ЛТ. До 90-х гг. XX века в РОНЦ РАМН для определения объема облучения рака легкого использовались данные рентгеновских исследований и международные рекомендации по методикам ЛТ.
Например, у больных с локализованной формой МРЛ широко применяли методики облучения, используемые при заболевании Ходжкина. В объем облучения включали первичную опухоль, все средостение, оба корня легких. Основной способ подведения доз был статический, с двух встречных фигурных полей. Одновременно облучали шейно-надключичные зоны с двух сторон с одного переднего поля, с узким блоком по центру в случаях профилактического лечения. После достижения суммарных очаговых доз в пределах 40 Гр уменьшали размеры полей до рентгенологически определяемых границ опухоли и продолжали лечение до 50—66 Гр. При паллиативном характере ЛТ ограничивались первой частью курса.
Такой подход при раке легкого, особенно при МРЛ, определялся с учетом характера рецидивов, частоты поражения лимфатических узлов, выявляемых по данным аутопсий, во время операций. Однако использование больших объемов при облучении грудной клетки способствовало появлению постлучевых изменений легких, органов средостения у большинства больных, что ухудшало их качество жизни.
С развитием и внедрением новых методов диагностики и планирования ЛТ (ЗД-CRT) появились рекомендации об уменьшении объема облучения до границ определяемой опухоли +1,5—2 см вокруг. Предложено исключать противоположный корень, часть средостения и надключичные области из зоны профилактического облучения, что осуществлялось в прежних программах.
Исключение из объема облучения лимфатических узлов было обосновано следующим образом:
только 33% узлов нормального размера содержат клетки рака;
современная XT может контролировать эти узлы;
на самом деле эти узлы (корень и средостение) получают некоторые дозы, достаточные для их контроля;
определение стадии заболевания с использованием ПЭТ может уточнить активность этих узлов и определить, какие из них можно не облучать.
В настоящее время при всех формах рака легкого при планировании химиолучевой терапии мы не включаем в зону 80—90% изодозы неизмененные лимфатические узлы средостения, определяемые при КТ-исследовании грудной клетки.
При анализе 631 больного МРЛ, которые лечились в Онкологическом научном центре с 1973 по 1987 гг., поражение головного мозга было отмечено у 171 больного (18%). Лучевая терапия была осуществлена у 96 (56%) из 171 больного. Во всех случаях лечение начинали с облучения всего мозга до суммарных изоэффективных доз 36—40 Гр, в дальнейшем подводили дозы к отдельным очагам, не превышая 56—60 Гр. Средняя продолжительность жизни от дня установления метастазов у 96 пациентов с облучением головного мозга составила 30,3 нед, 6 мес прожили 45,0±4,5%, год — 13,5%. Без облучения 75 больных жили в среднем 14 нед, 6 мес — 13,0±4,0%, год — 4% больных.
Впервые в нашей стране мы разработали и изучили эффективность ПОГМ, преимущественно у больных с локализованной стадией процесса и ответивших положительно на первичное лечение. Данный вид лечения был использован у 47 больных. Проводилось облучение всего головного мозга с 2 встречных боковых полей, с экранировкой лицевой части черепа. Разовые дозы были 2—2,5—3 Гр, суммарные в пределах 36— 40 Гр. ПОГМ достоверно уменьшило частоту интракраниальных метастазов в 2,5 раза. Постлучевые реакции были изучены у 41 больного в сроки 6—312 недель, с медианой 52 недели. В указанные сроки у 7 (17%) больных появились неврологические симптомы, которые после объективного обследования и исключения метастазов расценены как постлучевые энцефалопатии. Основными симптомами были периодически возникающие головные боли, головокружение, шаткость походки, иногда нарушение сна, ухудшение памяти, аппетита, раздражительность. Очаговая симптоматика, как правило, отсутствовала. Энцефалопатии возникали преимущественно после облучения мозга ежедневными дозами 3 Гр, 10 фракций. Современные схемы лечения метастазов в головной мозг при раке легкого включают оба метода, т.к. показаны лучшая эффективность и годичная выживаемость как больных МРЛ, так и НМРЛ. В настоящее время представлены обнадеживающие данные о совместном использовании облучения мозга и приема темодала при НМР. В исследовании 103 пациента с НМРЛ и метастазами в головной мозг были рандомизированы на 2 группы. В первой 51 больной получили только ЛТ, во второй — 52 одновременно принимали темодал. Объективный эффект и медиана выживаемости составили 27,5%, 4,3 мес и 48%, 7,9 мес соответственно.
После оценки эффекта кортикостероидов, общего состояния больного (индекс Карновского в процентах или в баллах ВОЗ) планируется лучевая или химиолучевая терапия головного мозга. Проведен детальный анализ 276 больных раком легкого, которым проводилось лечение МГМ в период с января 1980 по июнь 2003 г. 135 больных имели МРЛ, 141 — НМРЛ, медиана возраста в общей группе составила 56,3 года (33,3—84,8), мужчин было 239 (86,6%), женщин — 37. У всех больных МРЛ первичный диагноз был верифицирован морфологически. По гистологии первичной опухоли больные НМРЛ распределились следующим образом: плоскоклеточный рак выявлен у 38 (26,8%), аденокарцинома — у 58 (40,8%), из них 21 женщина, недифференцированный рак — у 9 (6,3%), прочие редкие формы рака — в 15 случаях (10,6%), клетки рака — в 10 (7%). У13 (9,2%) пациентов сведений о морфологии первичной опухоли не было получено, из них в 12 случаях первичное обследование проводилось в других учреждениях. Состояние 185 больных на момент выявления МГМ было оценено по шкале Карновского (КИ) показателями 70% и выше, т.е. данные пациенты имели минимальные или умеренные симптомы заболевания, были активными или способными заботиться о себе.
У 89 (32,2%) больных по КТ/МРТ головного мозга был один очаг, у 104 (37,7%) — 2 или 3 и множественные очаги — у 82 (29,7%). Размеры метастазов были с медианой 3,2 см при НМРЛ и 2 см при МРЛ. Осложненные формы по КТ/МРТ отмечены в 59—51% случаев. Осложненными МГМ считали случаи с наличием распада в очагах, выраженного отека, смещения срединных структур, кровоизлияния.
Неврологические симптомы имели подавляющее число больных с меньшими показателями при МРЛ, что связано с более ранней, доклинической диагностикой метастазов.
На момент диагностики МГМ отмечены высокие цифры наличия первичной опухоли (без лечения, остаточная или рецидивная) как при МРЛ (76,3 %), так и при НМРЛ (81,6%). Экстракраниальные метастазы (ЭМ) отмечены в 50—53% случаев, с высокими показателями поражения висцеральных органов (61% — при НМРЛ и 78% — при МРЛ). К висцеральным отнесены метастазы в легкие, печень, надпочечники, прочие.
По сочетанию показателей наличия или отсутствия первичной опухоли и ЭМ (активность опухолевого процесса) все больные с МГМ распределились в 3 группы. Активность опухолевого процесса является основой для определения прогностических классов, которые влияют на выбор тактики лечения и выживаемость больных с метастазами в головной мозг. Высокая активность опухоли (первичная опухоль есть, ЭМ есть) отмечалась у 43,3% и 46,7% больных НМРЛ и МРЛ, а низкая (первичная опухоль излечена, ЭМ нет) у 10 и 16,3% соответственно.
На момент диагностики МГМ 27 (9,4%) больных с КИ >70%, с излеченной первичной опухолью, без экстракраниальных метастазов отнесены к «хорошему» прогностическому классу (ПК I), 38 (13,7%) пациентов с КИ 70%, с неизлеченной первичной опухолью и другими ЭМ — к неблагоприятному (ПК III). Остальные 211 (76,4%) пациентов с различными сочетаниями этих признаков выделены в промежуточный класс (ПК II).
Все больные, имеющие неврологические симптомы, получали дегидратационную терапию (ДГТ), состоящую из глюкокортикоидов (преднизолон, дексаметазон), мочегонных, осмодиуретиков, антиконвульсантов. Ответ на ДГТ до начала лучевой или химиолучевой терапии был оценен у 206 больных раком легкого. Повторно динамику неврологических симптомов определяли в процессе или после окончания специфического лечения. Положительный ответ на ДГТ до лечения отмечался у 91 больного из 113 (80,5%) при НМРЛ и у 62 из 93 (66,7%) — при МРЛ.
Всем больным с МГМ планировалась лучевая терапия в самостоятельном варианте или в комбинации с другими методами. При МРЛ в 2 раза чаще использовалась химиолучевая терапия, чем при НМРЛ (67 против 36%), но практически не использовалось хирургическое удаление метастазов. При всех схемах лечения суммарные очаговые были аналогичны (медианы 40—45 Гр).
Однако колебания СОД показывают, что у части больных суммарные дозы были минимальными, т.е. лечение прекращалось раньше запланированного срока. Причинами перерывов в лечении или его прекращения являлись смерть больных во время проведения лучевой или химиолучевой терапии, отказ больных или родственников от продолжения лечения, ухудшение общего состояния и/или неврологического статуса.
Больным проводилось облучение всего головного мозга и при одиночных метастазах — локально очага. Выбор полей для локального облучения осуществлялся на симуляторе с учетом диагностических КТ/МР-снимков, с последующим уточнением границ на компьютерном томографе. Особое внимание уделялось сохранению постоянного положения головы, в последние несколько лет для фиксации использовались специальные маски.
Эффект лечения определялся по динамике неврологических симптомов при контрольных КТ-исследованиях после окончания лечения и с учетом общей выживаемости.
На 01.12.2003 г. умерло 213 (79,8%) человек. Медиана выживаемости во всей группе составила 6,6 мес, 1 год прожили 24,4%, 2 года — 7,2% больных. Высокодостоверные различия по выживаемости отмечены в группах прогноза. При ПК I (хороший класс) медиана была 10,5 мес, 1 год — 46,8%, 2 года — 37,4%, при ПК П — 7,1 мес, 24,3% и 3,9% и при ПК III (плохой класс) — 4,7 мес, 7,3% и 0%.
На основании представленного анализа можно сделать вывод, что выживаемость больных с метастазами рака легкого не отличается при различных морфологических формах. Тактика лечения больных с МГМ должна определяться и оцениваться с учетом групп прогноза.


Еще по теме