Новообразования мягких тканей

Наряду с саркомами и их рецидивами мягкие ткани могут поражаться также метастазами и злокачественными лимфомами. Кроме того, на практике приходится встречаться со многими неопухолевыми процессами, напоминающими своими клиническими проявлениями те или иные истинные мягкотканные новообразования. Среди них чаще всего наблюдаются виллонодулярный синовит (ВМС) — своего рода суставной аналог гигантоклеточной опухоли сухожильных влагалищ, и пигментированный виллонодулярный синовит (ПВНС).
В постановке диагноза новообразований мягких тканей в отличие от опухолей костей пол и возраст пациентов не оказывают существенной помощи. Можно лишь отметить, что десмоиды развиваются в основном у женщин в связи с беременностью и родами, а доброкачественные сосудистые новообразования проявляют себя, как правило, уже в детском возрасте.
Травма, как известно, не является этиологическим фактором в развитии опухоли, скорее наоборот — ее наличие в анамнезе позволяет предположить другую природу процесса (мышечную грыжу, кровоизлияние и пр.).
Первый симптом заболевания в большинстве ситуаций — случайно обнаруженная безболезненная припухлость, однако примерно в 1/3 случаев этому предшествует более или менее длительный период существования болевого синдрома без определяемого уплотнения и, к сожалению, именно таким больным зачастую назначается физиотерапия, способствующая заметному прогрессированию процесса. В целом злокачественный характер опухоли при первом обращении к врачу до сих пор устанавливается менее чем у половины пациентов.
В противоположность медленно и бессимптомно растущим доброкачественным новообразованиям злокачественные характеризуются, как правило, заметным увеличением размеров в течение месяцев или даже недель.
Конечности, особенно нижние, являются наиболее типичным местом развития сарком. Локализация припухлости может оказать определенную помощь в установлении ее природы. Так, подавляющее большинство околосуставных и все внутрисуставные опухоли имеют синовиальный генез, а нейрогенные новообразования предпочитают сгибательные поверхности конечностей. Обнаружение уплотнения в брюшной стенке позволяет с достаточной долей уверенности предположить, что это абдоминальный десмоид. На пальцах кисти и стопы развиваются в основном гигантоклеточные опухоли и ганглии. Увеличенные синовиальные сумки — это самые частые образования области коленного сустава. Окологлазничная и копчиковая области — места локализации дермоидных кист, а посттравматические мышечные “грыжи” возникают практически лишь в двух местах: прямой головке четырехглавой мышцы бедра и длинной головке бицепса плеча.
Злокачественные опухоли прощупываются как плотноэластические или плотные образования, не смещаемые или ограниченно смещаемые относительно кости; при этом зачастую повышается местная температура кожи.
Общей клинико-анамнестической особенностью подавляющего большинства доброкачественных опухолей (за немногими исключениями) является практически бессимптомное течение и отсутствие заметного роста, инфильтрации окружающих тканей на протяжении многих месяцев и лет. Однако следует признать, что почти не существует полностью патогномоничных ранних клинических проявлений сарком, в то время как доброкачественные новообразования и некоторые неопухолевые заболевания могут напоминать по тем или иным характеристикам злокачественный процесс. Основным компонентом лучевой диагностики патологических изменений мягких тканей является рентгенологическое исследование, отличающееся от рутинной рентгенографии костно-суставного аппарата техническими условиями и укладками.
Для лучшей визуализации мягкотканных структур, обладающих незначительной разницей коэффициентов массового ослабления, прежде всего требуются мягкое (до 50 кВ), без использования фильтров излучение, экспозиция 70-150 мАс, фокусное расстояние порядка 60 см и кассеты без усиливающих экранов, “съедающих” мелкие детали изображения. Поскольку при этом существенно возрастает доза облучения пациента, необходимы максимальное диафрагмирование пучка лучей над исследуемой областью и защита смежных участков. Такая методика позволяет получать высокого качества рентгенограммы кисти и стопы, предплечья и голени, поверхностных слоев мягких тканей, а также костного скелета, особенно у детей. Части тела большего объема следует снимать на кассеты с экранами, уменьшая напряжение и экспозицию на 25-30% по сравнению с рентгенограммами костей данной области.
Исключительно важное значение имеет оптимальная укладка с выведением интересующего участка в краеобразующее положение для съемки тангенциальным лучом, направленным под основание пальпируемого уплотнения. К сожалению, примерно в 10% локализаций эти условия выполнить невозможно из-за перекрывания опухоли смежными тканями (межлопаточная, поясничная, паховая и другие области). В этих случаях прекрасным подспорьем служат эхография, КТ, МРТ. Когда все средства лучевой диагностики находятся в одном отделении (подразделении), диагноз можно установить сразу, при первом обращении пациента.
В процессе интерпретации рентгенограмм мягких тканей оцениваются количество опухолевых узлов, их размеры и локализация, плотность (интенсивность) тени, особенности структуры, формы и контуров опухоли, изменения смежных тканей.
Другие, некогда популярные методики (томография, пневмография, ангиография), в настоящее время практически полностью утратили свою роль. В случае необходимости КТ и МРТ могут представить исчерпывающую информацию о распространенности опухолевого процесса в любом месте мягких тканей, тем более в мышечных массивах туловища и проксимальных отделах конечностей. КТ производят при толщине срезов 5-8 мм с шагом 5-20 мм. Анализируют изображение в нескольких диапазонах окна, что позволяет оценить особенности патологического процесса, в частности, диагностически важные денситометрические показатели структуры (кальцинаты, жидкостные участки, жировые включения и пр.), состояние подлежащей кости.
Внедрение эхографии в комплекс лучевых методов практически разрешило проблему быстрой визуализации мягкотканных уплотнений любой локализации, включая ранние рецидивы сарком, неотчетливо выявляющиеся рентгенологически на фоне послеоперационных деформаций. Представилась возможность не только отчетливо увидеть патологическое образование, например, на фоне мышц, рубцовых изменений, но и более достоверно предположить его морфологический субстрат (жидкостный или солидный), а также в большинстве случаев отказаться от инвазивной и дорогостоящей серийной ангиографии. Наконец, под контролем ультразвукового монитора можно успешно выполнять прицельную пункционную биопсию опухоли.
Для исследования мягких тканей используются в основном линейные датчики 3,5— 5 мГц, поскольку большинство злокачественных новообразований располагается в мышечном слое конечностей и туловища. Если опухоль не помещается на экране целиком, полезно совместить ее сдвоенное (или строенной) изображение. Однако при диаметре новообразования более 20 см это не всегда удается. Поверхностные уплотнения лучше всего визуализируются высокочастотными датчиками 7,5-10 мГц. Производятся срезы в продольной, поперечной и произвольных проекциях. Анализируя эхографическое изображение патологического образования, отмечают его локализацию, размеры и форму, эхогенность, особенности структуры и контуров, связь с близлежащей костью и пр. Надавливанием датчиком на кожу прослеживают возможное изменение формы образования (уплощение), что позволяет создать представление о его консистенции. С помощью цветного допплеровского картирования определяют степень кровоснабжения опухоли и ее отношение к магистральным сосудам.

Общая рентгеносимптоматология опухолей мягких тканей.

Все первичные опухоли выглядят в виде узлов, обычно солитарных. Множественность относительно более характерна для отдельных гистогенетических разновидностей, в частности, липосарком и сосудистых новообразований, а также для рецидивов.
При первом рентгенологическом исследовании злокачественные новообразования достигают в среднем около 10 см в наибольшем диаметре, что отражает позднее поступление больных в онкологическое учреждение и, как правило, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Самыми крупными являются липосаркомы, а самыми маленькими — лейомиосаркомы, относительно рано выявляемые благодаря частому развитию в поверхностных слоях мягких тканей. Доброкачественные опухоли, за исключением десмоидов, отличаются небольшой величиной.
Определенное диагностическое значение имеет топографо-анатомическая локализация патологического процесса. Так, подавляющее большинство злокачественных новообразований располагается глубже поверхностной фасции и чаще всего — межмышечно. В отличие от доброкачественных они редко локализуются в подкожной клетчатке (за исключением рецидивов сарком).
Рентгенологический симптом плотности (интенсивности) тени образования имеет первостепенное диагностическое значение. К сожалению, многие рентгенологи не уделяют должного внимания интерпретации мягкотканных структур, их анализу почти не отводится места ни в руководствах, ни в учебных программах по рентгенодиагностике. Условно плотность подразделяют на мышечную, приближающуюся к тени мышечного слоя и жировую — равную плотности подкожной клетчатки.
Исходя их этих представлений, все многообразие рентгенологических изображений патологических процессов в мягких тканях можно подразделить на три группы:
1) пальпируемое образование имеет вид узла мышечной плотности;
2) пальпируемое образование имеет вид узла жировой плотности;
3) пальпируемое уплотнение на снимке не имеет формы узла.
Практически важно, что половина первой группы представлена злокачественными, а оставшиеся 50% — доброкачественными новообразованиями фиброзной, сосудистой, синовиальной природы и неопухолевыми процессами (главным образом кистами различного генеза). Фактически все эти пациенты нуждаются в хирургическом лечении.
Вторая группа — это липомы. Они безошибочно распознаются на рентгенограммах, не малигнизируются и независимо от локализации требуют иссечения лишь в случаях функциональных или косметических неудобств.
Третью группу составляют разнообразные неопухолевые процессы в поверхностных слоях мягких тканей, чаще всего посттравматического и воспалительного происхождения.
Таким образом, с помощью рентгенографии (как правило, достаточно одного снимка форматом 18 х 24 см) осуществим простой и недорогой скрининг — выявление опухолей мягких тканей при первом обращении пациента к врачу. Вначале решается вопрос, имеется ли на снимке образование, напоминающее опухолевый узел. Если пальпируемое уплотнение не имеет формы узла, предположение о наличии злокачественного новообразования может быть отвергнуто. Жировая плотность образования позволяет уверенно диагностировать линому. И лишь в случае выявления на рентгенограмме узлов, имеющих ту или иную градацию мышечной плотности (не более 1/3 от всех прощупываемых уплотнений в мягких тканях), требуется скорейшая верификация диагноза. Так называемая мышечная плотность тени может быть равной плотности мышц либо отличаться от нее в ту или иную сторону. Повышение плотности, как правило, связано с усиленным кровоснабжением и, следовательно, с увеличенным содержанием гемосидерина (железа), характерным для злокачественных опухолей. Кроме того, этот признак присущ гигантоклеточным опухолям сухожильных влагалищ (доброкачественные синовиомы) и пигментированному вилло-нодулярному синовиту (ПВНС), при которых гемосидерин накапливается в синовиальных разрастаниях. Понижение плотности тени обычно свидетельствует о наличии в составе опухоли жира или миксоматоза, что наиболее характерно для миксоидных липосарком. Структура любых уплотнений в мягких тканях на рентгенограммах в большинстве случаев представляется однородной. Исключение составляют миксоидные липосаркомы и доброкачественные гем- и лимфангиомы, т. е. опухоли, содержащие достаточное количество жировой ткани.
Обызвествления в злокачественных новообразованиях обычно имеют некротическое происхождение и в определенной степени отражают “старение” опухоли: они в 2 раза чаще встречаются в первичных саркомах, чем в рецидивах, и наиболее характерны для синовиом. Общеизвестно, что доброкачественные кавернозные гемангиомы примерно в половине случаев содержат флеболиты — обызвествленные тромбы венозных сосудов — тонкие, нередко концентрические кольца небольшого диаметра.
Подавляющее большинство новообразований вначале имеет правильную округлую или овоидную форму. Неправильная конфигурация присуща опухолям с мультицентричным ростом, развивающимся в виде конгломерата узлов, в частности, липо- и ангиосаркомам. Нейросаркомы, беспрепятственно растущие вдоль нервных стволов, длительное время сохраняют веретеновидную конфигурацию. Характерная вытянутая форма десмоидов, обусловленная распространением по межмышечным промежуткам в виде тяжей, является достаточно патогномоничным признаком.
Бесформенные “рыхлые” массы в виде множественных разнообразных сосудистых клубочков типичны для гем- и лимфангиом. Наконец, параоссальные опухоли, как правило, деформируются в виде части шара, примыкая к кости широким уплощенным основанием.
Истинные контуры инфильтративно растущих опухолей нечеткие, однако ложное впечатление отграниченности узла на отдельных участках может создаваться наличием псевдокапсулы из оттесненных и уплотненных тканей, а также фасциями, покрывающими опухоль, пока они служат барьером для ее роста. Четкость контуров образования на значительном протяжении свидетельствует (за немногими исключениями) против злокачественности процесса.
Инфильтрация окружающих тканей проявляется на снимках исчезновением существующих в норме меж- и внутримышечных жировых прослоек, потерей четкости контуров фасций, застойными изменениями блокированных сосудов у полюсов опухоли, вовлечением кожи при саркомах подкожной клетчатки. Вторичные костные изменения присутствуют примерно в 40% злокачественных новообразований, чаще первичных, чем в случаях рецидивов. Наряду с атрофией от давления могут наблюдаться краевая деструкция кортикального слоя или более распространенное разрушение кости с патологическим переломом либо без него, периостальные изменения и остеопороз. Наибольшей частотой и разнообразием эти изменения отличаются при синовиальных саркомах, типично локализующихся в ограниченных пространствах дистальных отделов конечностей. Деструкция прилежащего отдела кости служит достоверным признаком злокачественности, поскольку доброкачественные процессы, как правило, способны вызвать лишь атрофию от давления на определенном участке.
Компьютерные томограммы дают исчерпывающую информацию о размерах и степени распространения, а с помощью денситометрии удается создать представление о тканевом составе опухоли. Типичной рентгенологической картиной саркомы является крупный нечетко очерченный солитарный узел мышечной или повышенной плотности, инфильтрирующий окружающие ткани, имеющий однородную структуру, правильную округлую или овальную форму, ангиографические признаки злокачественности, вызывающий вторичные костные изменения деструктивного характера.
Эхографически злокачественные новообразования выглядят гипоэхогенными овоидными узлами с полициклическими контурами и неоднородной структурой за счет эхогенных зон и кистовидных включений. При тщательном целенаправленном сканировании удается визуализировать магистральные сосуды и определить их взаимосвязь с краем опухоли. Допплеровское исследование обычно выявляет наличие высокой васкуляризации. Метастатические лимфатические узлы представляются округлыми гипоэхогенными образованиями, расположенными цепочками или конгломератами.
Добавление эхографического исследования к вышеописанному рентгенологическому скринингу опухолей мягких тканей существенно повышает чувствительность и специфичность лучевой диагностики. Прежде всего для УЗ-визуализации мягкотканных образований, в отличие от рентгенологической, почти не существует недоступных локализаций. При этом группа патологических образований, имеющих мышечную плотность на рентгенограммах, после ультразвукового исследования становится менее “однородной”, поскольку злокачественные и доброкачественные опухоли дифференцируются более надежно, безошибочно распознается жидкое содержимое различных кист и пр. Липомы выглядят столь же однозначно, что и на рентгенограммах, а в группе неопухолевых процессов удается верифицировать патоморфологический субстрат процесса.
Методом выбора в лечении всех сарком мягких тканей (СМТ) остается адекватное хирургическое вмешательство — иссечение в пределах здоровых тканей, по возможности в мышечном “футляре”, однако запоздалая диагностика и быстрый рост данных новообразований нередко вызывают необходимость выполнения экзартикуляций и более калечащих вмешательств (межлопаточно-грудные, межподвздошно-брюшные резекции и ампутации). Пред- и послеоперационное облучение, полихимиотерапия занимают все более прочное место в комплексе лечебных мероприятий, позволяя в настоящее время излечивать в общей сложности до одной трети больных СМТ. Прогноз при большинстве СМТ остается неблагоприятным, поскольку довольно рано развиваются гематогенные метастазы в легких.
Наружный контур опухоли четкий за счет сохранившейся фасции, внутренний не прослеживается из-за инфильтрации мышц. У полюсов опухоли — расширенные блокированные сосуды.


Лапароскопия кисты яичника по приемлемой цене в клинике Арт-Эко, звоните и записывайтесь.
Еще по теме